Das situações de emergência no prazo de carência dos planos de saúde

Das situações de emergência no prazo de carência dos planos de saúde

Os casos considerados como de emergência são tratados de forma diferenciada pela Lei n. 9.656/98, sendo que os períodos de "carência", nessas situações, não tem validade nem podem prejudicar o atendimento a essa situação excepcional na saúde do segurado.

A Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, apesar de não ser reconhecida como um dos grandes avanços para o consumidor, tal como se deu com o advento do Código de Defesa do Consumidor, é um texto legal que tem elevada importância para todos nós cidadãos brasileiros, especialmente aqueles que possuem planos de saúde privados ou públicas com essa finalidade, como é o caso das Caixas de Assistência à Saúde de servidores públicos.
O inciso I, do artigo 1º, é claro ao dispor:
Art. 1º (...)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede
credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; 

Verifica-se, portanto, que a finalidade dos planos de saúde não são apenas a captação de recursos pré-estabelecidos para custear um limite de tratamentos disponíveis e/ou contratados mas, sim, uma verdadeira apólice de assistência médica, hospitalar e odontológica que é justamente a justificativa para um cidadão optar por pagar mensalmente um plano de saúde para ter recursos médicos e tecnológicos para possíveis agravos à saúde, agravos esses muitas das vezes impossíveis de se prever.
Mas, então, o que é carência? Pelo sentido sistemático da lei ora em comento, observa-se que é um prazo mínimo para utilização dos serviços disponíveis pelo plano de saúde, tal como uma garantia para o plano que o associado não ingresse no plano somente nos casos de necessidade de atenção imediata à saúde, sob pena de perder seu equilíbrio financeiro.

Tais períodos são elencados em vários artigos da Lei 9.656/98, como é o caso da cobertura do recém-nascido durante os trinta primeiros dias após o parto (artigo 12, inciso III, alínea “a”), assim como a vedação de recontagem dos períodos de carência quando ocorrem adaptações nos contratos em vigência (artigo 35, §3º). Tal assunto é de tamanha importância que a própria lei, a despeito dos direitos do consumidor elencados no artigo 6º, do CDC, define expressamente que é obrigatória a disposição expressa e clara dos períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, conforme disposição do inciso III, do seu artigo 16.

Pontuada a questão da carência, vem o seguinte questionamento: as carências valem também para os casos de urgência e emergência? A resposta é: sim, valem; porém, o prazo é reduzido para 24 (vinte e quatro) horas (alínea “c”, inciso V, artigo 12). Convém, portanto, realizar a distinção entre urgência e emergência para saber se determinada ocasião pode ou não ser enquadra nessa definição.

O artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 11.935, de 11 de maio de 2009, assim define:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Assim, na ocorrência de um agravo à saúde do segurado que o médico assistente ateste que há risco iminente à saúde do mesmo, assim como nos acidentes e complicações no processo gestacional são todos os eventos que se enquadram na diminuição para 24 (vinte e quatro) horas da carência dos planos de saúde contratados, independentemente de previsão diversa no contrato assinado, visto que a Lei n. 9.656/98 é de observância obrigatória por todos os planos de saúde e, por isso, sua  interpretação deve prevalecer.

Christopher Pinho Ferro Scapinelli - www.advocaciadourados.adv.br